Algunos retos del aseguramiento de la salud en América Latina

El libro Protección social en América Latina. La desigualdad en el banquillo analiza las visiones que han impregnado la discusión regional en esta materia, sus oposiciones y confluencias; devela el reduccionismo de las perspectivas centradas en brindar a poblaciones focalizadas un conjunto limitado de prestaciones, o bien de los anquilosados postulados dicotómicos que contraponen el financiamiento contributivo y el fiscal. Se fundamenta por qué, en razón de los riesgos, la protección social puede y debe tener una vocación universalista y solidaria. De manera sinóptica se tratan las desigualdades de afiliación, de acceso y completitud en salud y pensiones en América Latina. Se examinan los efectos negativos que han tenido las combinaciones público-privadas guiadas por el lucro en cuanto a la suficiencia, eficiencia y maximización de beneficios para los asegurados en salud y pensiones. Se consideran los claroscuros de la judicialización del derecho a la salud en el marco de diversos sistemas y de disposiciones legales acerca de ese derecho, mostrando cómo pueden beneficiarse indebidamente una serie de actores y recrearse desigualdades. Se plantea la racionalidad de que el cuidado sea un pilar de la protección social desde el punto de vista de sus beneficiarios directos, de los sujetos cuidadores y de las múltiples externalidades, incluida la sostenibilidad del financiamiento de la protección social. A continuación, plantearemos brevemente algunas materias sobre el ámbito de la salud que en el libro se desarrollan detalladamente, desde una perspectiva conceptual, histórica y empírica.

Se constata en la región que la disminución del desempleo y el aumento de los niveles de ocupación y formalización, contribuyeron que la protección social de salud contributiva se ampliara en los últimos años en numerosos países, y también se incrementó el acceso mediante mecanismos no contributivos.  

Pero algunos postulados y políticas ajenas a la universalidad y la solidaridad que se enarbolaron desde los años noventa han evidenciado resultados muy negativos en términos de la equidad y la eficiencia.

Para entender estos problemas, en primer lugar, cabe comprender la racionalidad del aseguramiento en salud, que enfrenta desafíos distintos derivados de su singularidad y excepcionalidad como un bien sui géneris, tanto por su valor intrínseco como instrumental. Como la capacidad de realizarse y llevar a cabo actividades depende crucialmente de la propia salud, puede limitar la libertad positiva y la igualdad de oportunidades. Por ello su disfrute debe ser “excluido” de los precios que conforman los incentivos para la actividad económica, para que la distribución de los recursos concomitantes y la atención en salud sea menos desigual de la obtenible según la capacidad de pago. El financiamiento solidario permite establecer subsidios cruzados entre diferentes estratos de ingreso, de edad y de riesgo, y puede darse en el marco del aseguramiento mediante cotizaciones obligatorias o con cargo al presupuesto nacional. Al tener una perspectiva de largo plazo y establecer garantías generales en lugar de garantías según subgrupos de riesgo, los individuos no se reclasifican si sus riesgos se incrementan y los subsidios son dinámicos, pues las personas proveerán o recibirán subsidios según las variaciones de su nivel de riesgo a lo largo de la vida. En este sentido, el aseguramiento también guarda una analogía con el ahorro, que disminuye la brecha entre los niveles de dotación y de consumo en diferentes momentos; cuando el seguro no está orientado por el lucro, los aportes de los contribuyentes se ahorran a escala del sistema y los beneficios se tornan efectivos cuando las reglas así lo disponen.

Por el contrario, un sistema de salud basado en el lucro no brinda capacidad de ahorro a las personas ni al sistema, porque los considerables montos de las contribuciones o aportes que se recaudan y que temporalmente no se traducen en demanda se canalizan sustancialmente a la ganancia privada de las compañías aseguradoras y prestadoras involucradas. Los sistemas de la región así guiados están experimentando una grave crisis de legitimidad; es el caso del sistema chileno, que se planteó como paradigmático para otros países.

Por su parte, han entrado en crisis los postulados sobre priorización explícita en salud que pretendían mejorar la asignación de los recursos escasos en salud mediante listas de prestaciones explícitas y que iban de la mano de propuestas reduccionistas en política social, que circunscribían la responsabilidad pública a políticas focalizadas en los pobres mediante redes de protección, y que promovían el aseguramiento individual, desestimando el principio de solidaridad en un régimen de aseguramiento social, o aceptando solo en el margen mancomunaciones de riesgo mediante contribuciones obligatorias.

Lejos de llegar a ser un instrumento para lograr una confluencia de actores y una comunidad de intereses en torno a la asignación de recursos, la priorización en salud se ha evidenciado como objeto de sendas tensiones. En Colombia se dirimieron muy profusamente en el terreno judicial, en una dinámica que combinaba tanto conflictos en torno a las prioridades establecidas, como problemas originados por la prestación de los servicios, junto con conductas de riesgo moral por parte de las compañías farmacéuticas y de las aseguradoras que se beneficiaban de los recobros. Ello, junto con los altos costos de transacción inherentes a los conflictos en torno a la priorización han llevado a cuestionar las ventajas de la priorización explícita, versus la implícita que tradicionalmente han efectuado diversos sistemas de salud: se está transitando desde una estipulación detallada y rígida de beneficios hacia un racionamiento implícito, y hacia el uso de un listado negativo de servicios que no son financiados, en un marco de confluencia de las prestaciones de los regímenes subsidiado y no subsidiado.

Un relevante del derecho a la salud es la posibilidad de usar instrumentos jurídicos para su cumplimiento. Las disposiciones legales sobre la satisfacción de los derechos sociales, la arquitectura de los sistemas de salud, las políticas de priorización en este ámbito y el acceso a los medicamentos mediante litigio son aspectos relevantes a considerar en la experiencia latinoamericana. Las diversas aristas muestran que la judicialización abarca una vasta zona de claroscuros, dado que puede contribuir al ejercicio de los derechos, pero también puede alimentar conductas de riesgo moral por parte de diversos actores. Se evidencia la necesidad de fortalecer la institucionalidad de los sistemas de salud en torno a la satisfacción de este derecho para que no se sobredimensione el recurso a la judicialización, el derecho se ejerza con mayor igualdad, se mejore el uso de los recursos y se combatan los actos de colusión en esta materia.

Este ‘blog post’ fue publicado como parte de la Serie de Protección Social y Salud, promovida por la Agencia Alemana de Cooperación Internacional dentro de la Iniciativa EU SPS, y presenta contribuciones de agencias internacionales, representantes gubernamentales e investigadores académicos.

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The views presented here are the author's and not socialprotection.org's

Comments

Thanks for this Ana - a very interesting piece. 

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The courses aim to build the capacity of government policymakers and officials, representatives from bilateral and multilateral agencies, programme practitioners, researchers, project managers and staff members from non-governmental organisations. The course will serve those who want to more effectively design, implement and manage social transfer programmes with the goal of reducing poverty and better achieving the Sustainable Developmental Goals. 

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